医療事務あれこれ

医療事務についてのあれやこれやを書いていきます!

医療機関の職員が自分の医療機関で診療を受けた際に、一部負担金を支払わないのは違法です

医療機関(病院・診療所)の職員やその家族がその医療機関を受診した際に、一部負担金の支払いが免除される所があると聞いたことがあります。

福利厚生の一つとして、こうしたことを行っているみたいですね。

 

でも実はこれ、違法なんです。

 

 

1.何の法律に違反するのか?

 

何の法律に違反しているかというと、健康保険法74条と国民健康保険法42条です。

 

健康保険法74条

1項 (略)保険医療機関又は保険薬局から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、(略)一部負担金として、当該保険医療機関又は保険薬局支払わなければならない。

2項 保険医療機関又は保険薬局は、前項の一部負担金(略)の支払を受けるべきものとし(略)

 

国民健康保険法42条

1 項 保険医療機関等について療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、(略)一部負担金として、当該保険医療機関等に支払わなければならない。

2項 保険医療機関等は、前項の一部負担金(略)の支払を受けるべきものとし(略)

 

このように 健康保険を使った診療では、患者(療養の給付を受ける者)は一部負担金を支払わなければならないし、医療機関一部負担金の支払いを受けなければならない、と書いてあります。

 

何でこんなことをわざわざ法律で定めるかというと、一部負担金の支払いがなければ、必要以上の受診が起こるからだと思います。

医療費の自己負担が無料だと、医療機関に行くほどのない症状でも受診してしまうということが頻発しそうですよね。

 

また、医療機関にとっても必要以上に受診の回数が増えれば、一部負担金なしの7割の収入でも不当に儲けられることになります。

 

 

2.交通事故で健康保険を使う場合

 

交通事故で健康保険を使う場合に、保険会社が一部負担金を患者ではなく、保険会社に一括して請求するように頼んでくる事があると思います。

 

これも、上に書いた通り違法です。

交通事故でも健康保険を使うなら、被害者であっても患者(療養の給付を受ける者)が一部負担金支払わなければなりません。

 

正しい手順としては、まずは患者が一部負担金医療機関に支払い、後からその分を加害者(保険会社)へ請求します。

 

 

3.厚生局の集団指導

 

先日、厚生局の集団指導がありました。

その資料の中に、職員等に一部負担金の減免をしてならないということが書いてあったのです。

それで今回、記事にしてみました。

 

厚生局がこうした指導をするという事は、訪問調査等で一部負担金についてもチェックするかもしれないということですよね。

ぜひ適切な処理を!

 

 

4.まとめ

 

・職員やその家族だからといって、一部負担金を減免してはならない。

・減免の禁止は法に定められている。

・交通事故で健康保険を使用する際も、同様に患者から一部負担金徴収しなければならない。

・一部負担金の受領については、厚生局の調査対象になるかもしれない。

第9部処置を行いながら、外来管理加算を算定できる?(関節穿刺と関節注射を同じ部位に同時に実施した場合等)

前回の記事とも重複するのですが、今回も処置と外来管理加算の関係について整理したいと思います。

 

iryoujimuarekore.hatenablog.com

 

1.処置を行った方が点数が低くなる

 

第9部処置には外来管理加算の52点よりも低い点数のものがあるので、処置を行う方が合計点数が低くなることがあります。

 

例えば35点の消炎鎮痛等処置を実施した時です。

72点(再診料)+35点(消炎鎮痛等処置)=107点

72点(再診料)+52点(外来管理加算)=124点となります。

 

処置を行って手間がかかった方が点数が低くなるので、不思議な感じがします。

患者さんも同じように感じるみたいで、ときどき質問されます。

「再診とホットパックの日の方が、再診だけの日より安いのは何で?」といった感じです。

 

 

2.処置を算定しない?

 

なんだか理不尽であるような気もするので、いっそ処置を行っていても算定せずに、外来管理加算で算定した方が良いのでは?と考えたことがあります。

しかし、これは間違いでした。

 

外来管理加算の注と通知に次のようにあります。

注8 入院中の患者以外の患者に対して、慢性疼痛疾患管理並びに別に厚生労働大臣が定める検査並びに第7部リハビリテーション、第8部精神科専門療法、第9部処置、第10部手術、第11部麻酔及び第12部放射線治療行わないものとして別に厚生労働大臣が定める計画的な医学管理を行った場合は、外来管理加算として、52点を所定点数に加算する。

 

通知(6)
外来管理加算は、処置、リハビリテーション等(診療報酬点数のあるものに限る。)を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるものである。

 

つまり、第9部処置算定しない時ではなく、行わない時に、外来管理加算は算定できるのです。

ですから、第9部処置を行っている場合は、例えそれを算定しなかったとしても外来管理加算を算定できません。

 

 

3.関節穿刺と関節注射を同じ部位に同時に実施した場合

 

J116 関節穿刺G010 関節腔内注射を同じ部位に同時に実施する場合がありますよね。(どちらか一方しか算定できない)

 

ちょっとややこしいんですけど、

J116 関節穿刺100点

G010 関節腔内注射80点

なので外来管理加算が算定できる場合は、合計点数が高くなるG010関節腔内注射で算定した方が良いんじゃないかと、考えたことがあります。

 

100点(J116関節穿刺)で算定するより、

80点(G010関節腔内注射)+52点(外来管理加算=132点で算定した方が得だと考えたんです。

 

でも、上に書いた通り、これも間違いです。

J116関節穿刺を行っていたら、例えそれを算定しなかったとしても外来管理加算は算定できません。

そのためJ116関節穿刺で算定するしかないです。

 

 

4.まとめ

 

第9部処置を行うと外来管理加算が算定できなくなるので、第9部処置を行わない場合の方が合計点数が高くなることがある。

・第9部処置を行っている場合に、それを算定しないからといって外来管理加算を算定する事はできない。

J116 関節穿刺G010 関節腔内注射を同じ部位に同時に実施する場合も、J116 関節穿刺を算定しないからといって、外来管理加算を算定する事はできない。

外来管理加算が『算定できる』処置とは

第9部処置を行っていると外来管理加算は算定できませんよね。

 でも、処置には行っていても外来管理加算が算定できるものがあるんです。

それは第9部処置で点数が設定されていない処置です。

 

今回は外来管理加算が算定可となるか、算定不可となるか、処置との関係から整理したいと思います。

(※以下、処置以外の外来管理加算の算定要件は満たすものとして読んでください

 

目次

 

外来管理加算の通知

(6) 外来管理加算
外来管理加算は、処置、リハビリテーション等(診療報酬点数のあるものに限る。)を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるものである。

 

 この通知から診療報酬点数のある(点数が設定されている)処置を行ったときには、外来管理加算は算定できないということが分かります。

ということは、 診療報酬点数のない(点数が設定されていない)処置なら行っていても、外来管理加算は算定できるということですよね。

 診療報酬点数のない(点数が設定されていない)処置については、点数表の第9部処置からピックアップしてみます。

 

 

処置の通則に関する通知

3 浣腸、注腸、吸入、100 平方センチメートル未満の第1度熱傷の熱傷処置、100 平方センチメートル未満の皮膚科軟膏処置、洗眼、点眼、点耳、簡単な耳垢栓除去、鼻洗浄、狭い範囲の湿布処置その他第1節処置料に掲げられていない処置であって簡単な処置(簡単な物理療法を含む。)の費用は、基本診療料に含まれるものとし、別に算定することはできない。
なお、処置に対する費用が別に算定できない場合(処置後の薬剤病巣撒布を含む。)であっても、処置に際して薬剤を使用した場合には、第3節薬剤料に定めるところにより薬剤料を算定することはできる。

 

この通知から簡単な処置は診療報酬点数のない(点数が設定されていない)処置だということが分かります。

ですから、「100 平方センチメートル未満の第1度熱傷の熱傷処置」や「100 平方センチメートル未満の皮膚科軟膏処置」を行っていても、外来管理加算は算定できます。

(ちなみに、この通知の後半で手技料が算定できない場合でも、薬剤料は算定できるとありますので、忘れずに!)

 

 

病院では算定できない処置

診療所では算定できるが、病院では算定できない処置があります。

J119の3湿布処置とJ119-4 肛門処置です。

 

J119 消炎鎮痛等処置(1日につき)
1 マッサージ等の手技による療法
2 器具等による療法
湿布処置

3 3については、診療所において、入院中の患者以外の患者に対し、半肢の大部又は頭部、頸部及び顔面の大部以上にわたる範囲の湿布処置が行われた場合に算定できる。

 

J119-4 肛門処置(1日につき)

通知
(1) 診療所において、入院中の患者以外の患者についてのみ1日につき所定点数を算定する。

 

これらは病院での実施において、診療報酬点数のない(点数が設定されていない)処置となるものです。

 ですから、病院において「J119の3湿布処置」や「J119-4 肛門処置」を行っていても、外来管理加算は算定できます。

 一方、診療所において「J119の3湿布処置」や「J119-4 肛門処置行った場合は、それぞれの処置料は算定できますが、外来管理加算算定できません。

 

次に、算定を迷いやすい鶏眼・胼胝処置について見ていきます。

 

  

鶏眼・胼胝処置を行った場合

鶏眼・胼胝処置の通知

鶏眼・胼胝処置は、同一部位について、その範囲にかかわらず月2回を限度として算定する。

 

 鶏眼・胼胝処置は通知にあるように月2回までしか算定できないため、鶏眼・胼胝処置を行っていても手技料を算定できない日があり得ます。

そういった場合にどうなるかというと、診療報酬点数のある(点数が設定されている)処置を行っていることに変わりはないので、外来管理加算は算定できません。

外来管理加算診療報酬点数のある処置等を行わない場合に算定できるものです。

そのため、鶏眼・胼胝処置を行っていれば、点数が算定できない日でも外来管理加算は算定できません。

 

また、鶏眼・胼胝処置を算定している月でも、鶏眼・胼胝処置を行っていない日は、その旨の注記があれば外来管理加算は算定できます。

注記がないと、レセプト上では鶏眼・胼胝処置を行っていない日が分からないので、査定の対象になります。

 

 

まとめ

・点数が設定されていない処置は行っていても外来管理加算が算定できる。

・点数が設定されていない処置とは、「簡単な処置」や「病院では算定できない処置」。

・鶏眼・胼胝処置を行っていれば、その手技料が算定できない場合であっても、外来管理加算もまた算定できない。

・点数が設定されていない処置を行った場合も、薬剤料は算定できるので忘れずに!

 

 

追記

今回の記事と重複するんですが、外来管理加算と処置の関係について、もう一つ記事を書きました!

iryoujimuarekore.hatenablog.com

お盆休みと時間外加算

お盆をお休みにしている医療機関も多いかと思います。

ただ、お盆休みの期間でも、急病等やむを得ない理由により受診した患者に対して診療を行うことがあります。このような際の算定はどうすれば良いでしょうか。

 

 目次

 

1.時間外や休日の場合

お盆休みの診療でも時間外や休日にあたる場合は、時間外加算、時間外特例加算、深夜加算、休日加算で算定すれば良いですよね。(※時間外や休日を休診として届け出ている必要あり)

時間外とは

・平日の0:00~8:00と18:00~24:00

・土曜日の0:00~8:00と12:00~24:00

とします。

 

それで問題はお盆休みの診療が、平日の8:00~18:00または土曜日の8:00~12:00だった場合です。

 

 

2.平日の8:00~18:00または土曜日の8:00~12:00の場合

2018年の8月13日、14日、15日は平日です。

このようにお盆休みが平日で、かつ8:00~18:00に診療を行った場合には、どうすれば良いかというと、実は時間外加算で算定します。

(お盆休みが土曜日で、かつ8:00~12:00に診療を行った場合も時間外加算で算定します。)

 

なぜ平日8:00~18:00(土曜日なら8:00~12:00)なのに時間外加算なのか?

なぜ休診日なのに休日加算じゃないのか?

これは初診料の時間外加算休日加算の通知を見ると分かります。

 

 

3.初診料における時間外加算の通知

(17) 時間外加算
ア 各都道府県における医療機関の診療時間の実態、患者の受診上の便宜等を考慮して一定の時間以外の時間をもって時間外として取り扱うこととし、その標準は、概ね午前8時前と午後6時以降(土曜日の場合は、午前8時前と正午以降)及び休日加算の対象となる休日以外の日を終日休診日とする保険医療機関における当該休診日とする。ただし、午前中及び午後6時以降を診療時間とする保険医療機関等、当該標準によることが困難な保険医療機関については、その表示する診療時間以外の時間をもって時間外として取り扱うものとする

 

この通知の前半にあるように時間外加算の対象となる時間は概ね

・平日の0:00~8:00と18:00~24:00

・土曜日の0:00~8:00と12:00~24:00

です。

 

そして、休日以外の日を終日休診日とする保険医療機関における当該休診日」時間外加算の対象となることが分かります。

例えば、8月13日、14日、15日を終日休診日として届け出ているとします。

この場合、8月13日、14日、15日の診療が平日8:00~18:00(または土曜日8:00~12:00)に該当したとしても時間外加算で算定できるということです。

 

また、ただし書きとして「当該標準によることが困難な保険医療機関については、その表示する診療時間以外の時間をもって時間外として取り扱うものとする。」とあります。

例えば、8月13日の午前までを診療時間として届け出ているとします。

この場合、8月13日が平日でも午後からは時間外加算が算定できるということです。(午前は通常の算定)

 

 

4.初診料における休日加算の通知

(18) 休日加算
休日加算の対象となる休日とは、日曜日及び国民の祝日に関する法律(昭和23 年法律第178 号)第3条に規定する休日をいう。なお、1月2日及び3日並びに12 月29日、30 日及び31 日は、休日として取り扱う。

 この通知から分かるのは休日加算の対象となる休日が

・日曜日

・祝日(国民の祝日に関する法律第3条に規定する休日)

・1月2日、3日

・12月29日、30日、31日

だということです。

したがって、8月13日、14日、15日を休診日として届け出ていても、それらが日曜日にあたらなければ、休日加算は算定できません。

 

 

5.初診料以外の時間外の取扱いは?

初診料の時間外と休日の取扱いは以上の通りですが、他の点数の場合はどうなるか?という疑問が出てくると思います。

実は、他の点数の時間外と休日の取扱いも初診料に準じるのです。

 

・再診料の通知

(5) 再診料における時間外加算、休日加算、深夜加算、時間外特例加算及び夜間・早朝等加算の取扱いは、初診料の場合と同様である。

 ・画像診断の通知

(2) 画像診断の開始時間が診療時間以外の時間、休日又は深夜に該当する場合に当該加算を算定する。なお時間外等の定義については、区分番号「A000」初診料の注7に規定する時間外加算等における定義と同様であること。

・処置の通知

11 4から10 までに規定する他、時間外加算等の取扱いについては、初診料における場合と同様である。

 ・手術の通知

4 「通則12」の休日加算1及び2、時間外加算1及び2又は深夜加算1及び2の対象となる時間の取扱いは初診料と同様

 ・麻酔の通知

9 「通則3」の休日加算、時間外加算又は深夜加算(本項において「時間外加算等」という。)の取扱いは、次に掲げるものの他、初診料の時間外加算等と同様である。

 上の方で初診料の通知を見れば分かると書いたのは、このためです。

 

6.まとめ

・お盆休みの診療が時間外や休日にあたる場合は、時間外加算、時間外特例加算、深夜加算、休日加算で算定

・お盆休みの診療が平日(及び土曜日)の時間内にあたる場合でも、時間外加算で算定できる。

(※厚生局への休診の届出が必要です。)

関節穿刺と関節注射を同じ部位に同時に実施した場合(外来管理加算との組み合わせ)

大変申し訳ありません。

この記事は削除しました。

良かったら、次の記事を読んでいただけると嬉しいです。

(同じテーマで書き直した記事です)

 

iryoujimuarekore.hatenablog.com

 

 

『リハビリテーション総合計画評価料』は総合実施計画書を作成した時点で算定できる?

平成30年度診療報酬改定について平成30年3月30日付で第1回目の疑義解釈が出ましたね!

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000202132.pdf

この中でH003-2リハビリテーション総合計画評価料についての疑義解釈が気になったので紹介します。

 

 

1. H003-2リハビリテーション総合計画評価料についての疑義解釈

問 173 リハビリテーション総合計画評価料は、多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成し、これに基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った場合に算定できるとされている。また、がん患者リハビリテーション認知症患者リハビリテーションを行う際にこれを算定することとされているが、疾患別リハビリテーション開始時であって、リハビリテーションの効果や実施方法について共同して評価を行っていない段階であっても算定できるのか。


(答)リハビリテーション総合計画評価料は、リハビリテーション総合実施計画に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った時点で算定が可能となる。ただし、がん患者リハビリテーション及び認知症患者リハビリテーションについては、評価実施前であっても、多職種が共同して総合実施計画を作成した時点で算定できる。

 

 がん患者リハビリテーション及び認知症患者リハビリテーションについては、初めて総合実施計画書を作成した時点で算定できるということですよね。

一方、疾患別リハビリテーションでは「リハビリテーション総合実施計画に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った時点で算定が可能」となります。

 

※疾患別リハビリテーションとは?・・・心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、廃用症候群リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料のことです。

 

 当院でリハビリテーション総合計画評価料の算定日はいつになるのか、意見が分かれたことがあります。

運動器リハビリテーションについて、総合実施計画書を作成した時点でリハビリテーション総合計画評価料算定できるのではないか?という意見が出たのです。

計画書の作成料として算定できるのではないか?という考え方です。

 

しかし、この考え方は間違いであることが今回の疑義解釈で分かります。

 

 

2.疾患別リハビリテーションリハビリテーション総合計画評価料を算定する流れ

①多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画書を作成

②作成したリハビリテーション総合実施計画書に基づいてリハビリを実施

③実施したリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行う

 

この③の評価を行った時点で算定できるということになります。

 

 

3.リハビリテーション総合計画評価料の算定についてまとめ

(1)がん患者リハビリテーション及び認知症患者リハビリテーションについては、リハビリテーション総合実施計画書を作成した時点で算定できる。

 

(2)疾患別リハビリテーションについては、リハビリテーション総合実施計画書に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った時点で算定できる。

【平成30年度診療報酬改定】中医協の「これまでの議論の整理(案)について」

 中央社会保険医療協議会中医協)において平成30年度診療報酬改定についての議論が進められています。

この中医協による「これまでの議論の整理(案)について」が2018年1月12日付けで公開されました。

www.mhlw.go.jp

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000190887.pdf

(2018年1月12日 これまでの議論の整理(案)について)

 

「これまでの議論の整理(案)について」の中から個人的に気になるところを抜粋します。

※最終的な答申ではないので、今後、変更される可能性があります。ご注意をお願いします。

 

 

Ⅰ-3 医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価

(1)  ① 一般病棟入院基本料(7対1、10 対1、13 対1及び 15 対1)について基本部分実績部分を組み合わせた評価体系に再編・統合し、新たに、急性期一般入院料(仮称)、地域一般入院料(仮称)とする。

 実績部分の内容によってはこれまでと同じことをしていても、算定できる入院基本料の点数が変わる可能性があります。

病院経営にも大きな影響がありそうです。

 

(13) 10 対 1 入院基本料を算定する全ての医療機関や、一部の回復期リハビリテーション病棟入院料や療養病棟入院基本料を算定する医療機関についても、データ提出加算の算定を入院料の要件とする。

今回から全ての 10 対 1 入院基本料と一部の回復期リハビリテーション病棟入院料や療養病棟入院基本料でもデータ提出加算が要件化されそうです。

何となくなんですが、今後も対象は増えていって、いずれはほとんどの医療機関データ提出が義務になりそうな気がします。

 

(20) 看護補助者の配置に係る加算を算定する場合は、定期的に看護職員及び看護補助者の業務内容を見直すとともに、身体的拘束等の行動制限を減らす取組の実施を求める。
(21) 看護補助者の配置に係る加算を算定する場合は、看護補助者への院内研修の実施を求める。

看護補助加算等の点数を算定するためには、「定期的に看護職員及び看護補助者の業務内容を見直す」、身体的拘束等の行動制限を減らす取組」や「看護補助者への院内研修の実施」が要件となってきそうです。

 

 

 Ⅲ-2 業務の効率化・合理化

① 入院基本料等に係る診療録への記載項目や様式等を見直す。
医療機関介護保険リハビリテーション事業所で、リハビリテーション実施計画書を共有化できるよう、様式を見直す。(Ⅰ-7(5)再掲)

うちはまだいくつか手書きの様式を購入しているので、在庫管理に注意が必要です!

 

③ 診療報酬明細書(レセプト)について、添付資料の見直しや算定理由等の摘要欄への記載事項を選択肢とする等の対応を行う。

レセプトに毎回同じようなコメントを記入するものがあるので、そういったものが簡略化されるとありがたいです。

 

 

Ⅳ-2 後発医薬品の使用促進

(2) 医療機関における後発医薬品使用体制加算及び外来後発医薬品使用体制加算について、新たな政府目標を踏まえ、評価を見直す。

政府は後発医薬品のシェアをさらに増やしたいようなので、現行を上回る基準が求められそうです。

 

 

 最後に

診療報酬改定に伴う業務は医療事務にとって毎回大変な負担になりますが、これからの動向を注視して備えていけばきっと上手くいくはずです!

頑張りましょうねー。