医療事務あれこれ

医療事務についてのあれやこれやを書いていきます!

労災や自費(交通事故)で入院中に私病に対して特別食を提供する場合の算定方法

労災や自費(交通事故)で入院中に私病の糖尿病等に対して特別食を提供する場合があります。

そういった場合に特別食加算の算定はどうすればいいでしょうか。

 

1.診療点数早見表 2016年4月版1387ページ・(平10.3.27 保険発43、老企9・庁保険発7)通知より 

 労働災害による疾病の治療のため入院している患者が、入院中、労災保険が適用されない業務外の疾病(私傷病)を併発して、その治療のために健康保険等から特別食による食事療養に係る給付を受けた場合など、現に食事療養に要した費用の額標準負担額に満たない場合には、当該食事療養に要した費用の額標準負担額として徴収すべき旨を明確化すること。

 結論としては、通知にあるように「1食につき76円(食事療養に要した費用の額)を患者さんから徴収する」です。

どうしてこの結論になるのか見ていきます。

 

 

2.まずは入院時食事療養費と標準負担額について

入院中の食事療養に係る費用は健康保険等では次のように計算します。

 

食事療養に要した費用の額標準負担額(入院時食事療養費)

 

食事療養に要した費用の額のうち、医療機関は患者さんの負担額である標準負担額を超える金額を入院時食事療養費として保険請求することができます。

 

 

3.食事療養に要した費用の額が特別食加算の金額(1食76円)だけの場合

労災等で入院中に私病に対して特別食を提供した場合、食事療養の本体部分は労災等から給付されるので、健康保険等における食事療養に要した費用の額は特別食加算の金額(1食76円)だけになります。

標準負担額は最低でも1食につき100円なので、この場合に標準負担額を超える金額は0円です。

したがって、健康保険等に請求する金額は0円(健康保険等には請求しない)、患者さんに請求する金額が1食につき76円となります。

 

 

4.まとめ

労災や自費(交通事故)で入院中に私病に対して特別食を提供する場合は、健康保険等における食事療養に要した費用の額標準負担額超えることはないので、健康保険等には特別食加算の費用を請求せず患者さんから1食につき76円を徴収します。

退院時リハビリテーション指導料が減点査定

B006ー3 退院時リハビリテーション指導料が減点されてしまいました。

増減点事由は「D:前各号の外不適当又は不必要と認められるもの」。

具体的な減点理由は通知書に書いてないので、とりあえず算定要件やカルテを調べてみました。

 

 

算定要件を調べて分かったこと

疑義解釈資料の送付について(その15)(平成25年8月6日)より

(問7)B006-3退院時リハビリテーション指導料の留意事項に「退院日に1回に限り算定する。」とあるが、退院した後、同一医療機関へ再入院した場合や、他医療機関へ転医した場合であっても、算定要件を満たせば当該指導料を算定することができるのか。

 

(答)第1章第2部通則5の規定により入院期間が通算される再入院をした場合には、当該指導料を算定することはできない。
また、当該指導料の趣旨から、他医療機関への転医の場合には算定できない。

 これだ!

 

カルテを調べて分かったこと

減点された患者さんの入退院日と退院時リハビリテーション指導料の算定は次の通りでした。

 

 1月14日に退院。

 退院日に退院時リハビリテーション指導料を算定。

 ↓

 3月20日に前回と同一傷病により再入院。

 (入院期間が通算される再入院)

 ↓

 4月15日に退院。

 退院日に退院時リハビリテーション指導料を算定。 

 

この4月15日に算定の退院時リハビリテーション指導料が減点されてきました。

 

つまり

1回目の入院の際に退院時リハビリテーション指導料を算定していたのに、2回目の入院期間が通算される再入院でも退院時リハビリテーション指導料を算定していたため減点されたのです。

「退院日に1回に限り算定する。」とは、入院期間が通算される場合は退院が何度かあったとしても、1回しか算定できないということなんですね。 

選定療養となる180日を超える入院とは?(180日超え入院の計算方法)

 

同一傷病による通算対象入院料を算定する期間が、患者単位で通算して180日を超えると、入院基本料(通算対象入院料の基本点数)が85%相当の点数へ減点となります。残りの15%相当分は選定療養として患者さんの全額自己負担となり、病院は患者さんから自費でもらうことになります。

ただし、患者さんが特定の状態等に該当する場合は対象外となります。

 

この制度について以下で詳しく見ていきます。

 

目次 

 

1.通算対象入院料とは?

通算対象入院料についてはこちらにまとめました。

iryoujimuarekore.hatenablog.com

 

2.180日超えの入院における入院期間の計算方法

※この項で言う入院期間とはすべて通算対象入院料を算定した期間です。

 

(1)同一傷病による入院期間を通算する。(異なる傷病による入院期間は通算しない)

(2)同一傷病による入院であれば他医療機関入院期間も通算する。(医療機関ごとではなく患者ごとに通算する)

(3)同一傷病による入院であっても、その傷病が一旦治癒し、又は治癒に近い状態になった後に入院した場合、前回までの入院期間はリセットされて今回の入院期間から通算する。

(4)退院の日から起算して3月以上(悪性腫瘍、指定難病、特定疾患に罹患している患者は1月以上)、同一傷病について、いずれの保険医療機関に入院することなく経過した後に入院した場合、前回までの入院期間はリセットされて今回の入院期間から通算する。

(5)同一の保険医療機関内の介護療養病床等に3月以上の期間入院した場合、前回までの入院期間はリセットされる。当該介護療養病床等から通算対象入院料を算定する病棟に転棟した場合における入院期間は、当該転棟の日から起算して計算する。

 

3. 対象から除外される場合

 

(1)難病や重症の状態等にある場合

(2)急性増悪のため転棟した日、または急性増悪の日から30日間

 

詳細についてはリンク先の参照をお願いします。

http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335807&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114863.pdf

 ↑こちらの15ページから19ページにある(6) と(7) です。

 

 

 4.180日超えの入院における入院基本料等の計算方法

 

(1)入院基本料(通算対象入院料の基本点数)の15%を控除する。(15%の計算に加算部分は含めない。入院基本料のみ。)

(2)控除する点数に1点未満の端数があるときは、小数点以下第一位を四捨五入して計算する。

(3)入院期間(通算対象入院料を算定した期間)が他の医療機関からの通算となる場合であっても、入院基本料の初期加算は医療機関ごとに算定する。

(4)具体的な計算例

【一般病棟】13対1入院基本料 1,121点の場合

 1,121点×15%=168.15点 ⇒ 小数点以下第一位を四捨五入して168点

 よって168点を控除する。

 

5.控除した入院基本料(通算対象入院料の基本点数)の15%相当分は誰が負担する?

 

選定療養として患者さんの全額自己負担となり、病院は患者さんから自費でもらうことができます。

180日超え入院における患者さんの全額自己負担分(特別の料金)に関する規定はこちら↓

(9) 特別の料金については、その徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とし、通算対象入院料の基本点数の100分の15に相当する点数をもとに計算される額を標準とする。

 規定ではこのようになっているので、標準を大きく上回ったりしない限り、病院ごとに金額を決めて良いってことですよね。

また、選定療養は消費税の対象です。

 

上の方にある【一般病棟】13対1入院基本料 1,121点の場合だと例えば

1日につき 『1,680円+消費税』 を患者さんから自費でもらうことができます。

 

 

6.180日を超える入院に関する規定

 

今回の記事は以下のリンク先の14ページから19ページに記載されている「13 入院期間が180日を超える入院に関する事項」をもとに書きました。

http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335807&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114863.pdf

 

180日を超える入院(選定療養)に係る『通算対象入院料』とは?

通算対象入院料の算定期間は180日を超える入院(選定療養)に係るため、入院時に確認しなければならないですし、退院時にも退院証明書に記載しなければなりません。

この通算対象入院料とはどういったものなのでしょうか。

 

 目次

 

通算対象入院料とは?

 保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める基準等

 13 入院期間が180日を超える入院に関する事項より

 入院医療の必要性が低いが患者側の事情により長期にわたり入院している者への対応を図る観点から、通算対象入院料一般病棟入院基本料(特別入院基本料、月平均夜勤時間超過減算及び夜勤時間特別入院基本料を含み、医科点数表の注11に規定する療養病棟入院基本料1の例により算定する場合(歯科点数表第1章第2部第1節通則1の規定により医科点数表の例により算定する場合を含む。)を除く。)、特定機能病院入院基本料一般病棟の場合に限り医科点数表の注9に規定する療養病棟入院基本料1の例により算定する場合(歯科点数表第1章第2部第1節通則1の規定により医科点数表の例により算定する場合を含む。)を除く。)及び専門病院入院基本料(医科点数表の注8に規定する療養病棟入院基本料1の例により算定する場合(歯科点数表第1章第2部第1節通則1の規定により医科点数表の例により算定する場合を含む。)を除く。)をいう。以下同じ。)を算定する保険医療機関への180日を超える入院((6)に定める患者の入院を除く。)については、患者の自己の選択に係るものとして、その費用を患者から徴収することができることとしたものである。

 

ややこしい!

 

ややこしいですけどつまり、一般病棟入院基本料特定機能病院入院基本料(一般病棟)専門病院入院基本料のうち、ある場合を除いたものが通算対象入院料に該当するということですよね。

 

 

どういった場合が除かれるのか?

 上で引用した基準から、一般病棟入院基本料特定機能病院入院基本料(一般病棟)専門病院入院基本料のうち療養病棟入院基本料1の例により算定する場合が除かれることが分かります。

 

そして療養病棟入院基本料1の例により算定する場合とは、医科点数表において、A100 一般病棟入院基本料の「注11」、A104特定機能病院入院基本料の「注9」、A105専門病院入院基本料の「注8」で規定されている90日を超えて入院する場合です。

 

 

DPCの場合はどうなるか?

平成24年4月27日 厚生労働省保険局医療課

「疑義解釈資料の送付について(その3)」より 

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/dl/zimu2-3.pdf

(問5-3)180日超の長期入院患者に係る選定療養の対象であるか否かを判断する場合には、包括評価の対象期間は180日の日数に含めるのか。


(答) 180日超の長期入院患者に係る選定療養は、「通算対象入院料」の算定日数に応じて判断するため、包括評価の対象期間は180日の日数に含めない。

 

DPCにおける包括評価の対象期間は、通算対象入院料を算定していないので、180日を超える入院(選定療養)に係る入院期間に含めない(通算の対象にならない)ということですね。

 したがって、退院証明書にある「通算対象入院料を算定した期間」にもDPCにおける包括評価の対象期間を含めません。

 

 

まとめ

通算対象入院料とは一般病棟入院基本料特定機能病院入院基本料(一般病棟)、専門病院入院基本料のうち療養病棟入院基本料1の例により算定する場合を除いたもの

DPCにおける包括評価の対象期間は、退院証明書にある「通算対象入院料を算定した期間」にはならない。 

 

 

180日超えの入院の具体的内容や計算方法についてはこちら

 

iryoujimuarekore.hatenablog.com

 

再入院時に入院起算日のリセット(初期加算等の算定)が出来るようになる場合

入院基本料には入院初期ほど加算(初期加算)が取れるものがありますよね。

例えば一般病棟だと入院から起算して14日以内の期間は1日につき450点が取れます。

こういった初期加算等は、再入院であっても入院起算日がリセットされる場合には再び算定が出来るようになるので、リセット出来るかの確認は非常に重要です。

そこで入院起算日がリセットされる場合をまとめてみたいと思います。

 

 

 「第2部 入院料等 通則5」から分かること

 

第2部 入院料等
通則

 

5 第1節から第4節までに規定する期間の計算は、特に規定する場合を除き、保険医療機関に入院した日から起算して計算する。ただし、保険医療機関を退院した後、同一の疾病又は負傷により当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関に入院した場合には、急性増悪その他やむを得ない場合を除き最初の保険医療機関に入院した日から起算して計算する。

 

この通則から以下のことが分かります。

・(同一の疾病又は負傷により入院した場合は初回入院日から起算するとあるので)再入院でも前回と異なる疾病又は負傷による入院の場合は入院起算日がリセットされる。

・同一の疾病又は負傷による再入院でも急性増悪その他やむを得ない場合は入院起算日がリセットされる。

 

 「第2部 入院料等 通則の通知7」から分かること

第2部 入院料等
通則

通知

 

 7 入院期間の計算

(1) 入院の日とは、入院患者の保険種別変更等の如何を問わず、当該保険医療機関に入院した日をいい、保険医療機関ごとに起算する。
また、A傷病により入院中の患者がB傷病に罹り、B傷病についても入院の必要がある場合(例えば、結核で入院中の患者が虫垂炎で手術を受けた場合等)又はA傷病が退院できる程度に軽快した際に他の傷病に罹り入院の必要が生じた場合においても、入院期間はA傷病で入院した日を起算日とする。
(2) (1)にかかわらず、保険医療機関退院後、同一傷病により当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関に入院した場合の入院期間は、当該保険医療機関の初回入院日を起算日として計算する。
ただし、次のいずれかに該当する場合は、新たな入院日を起算日とする。
ア 1傷病により入院した患者が退院後、一旦治癒し若しくは治癒に近い状態までになり、その後再発して当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関に入院した場合
イ 退院の日から起算して3月以上悪性腫瘍難病の患者に対する医療等に関する法律(平成26年法律第50号)第5条に規定する指定難病(同法第7条第4項に規定する医療受給者証を交付されている患者(同条第一項各号に規定する特定医療費の支給認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む。)に係るものに限る。)又は特定疾患治療研究事業について」(昭和48年4月17日衛発第242号)に掲げる疾患(当該疾患に罹患しているものとして都道府県知事から受給者証の交付を受けているものに限る。ただし、スモンについては過去に公的な認定を受けたことが確認できる場合等を含む。)に罹患している患者については1月以上の期間、同一傷病について、いずれの保険医療機関に入院又は介護老人保健施設に入所(短期入所療養介護費を算定すべき入所を除く。)することなく経過した後に、当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関に入院した場合

 

 この通則からは同一傷病による再入院でも入院起算日がリセットされる場合が分かります。それは以下の場合です。

 

一旦治癒し若しくは治癒に近い状態までになり、その後再発した場合

退院の日から起算して3月以上(悪性腫瘍、指定難病、特定疾患に罹患している患者は1月以上いずれの保険医療機関に入院又は介護老人保健施設に入所(短期入所療養介護費を算定すべき入所を除く。)することなく経過した場合。

 

まとめ

再入院時に入院起算日がリセットされる場合

1.前回と異なる傷病による入院の場合

2.同一傷病による再入院でも)急性増悪その他やむを得ない場合

3.同一傷病による再入院でも)一旦治癒し若しくは治癒に近い状態までになった後の再発場合

4.同一傷病による再入院でも)退院の日から起算して3月以上(悪性腫瘍、指定難病、特定疾患に罹患している患者は1月以上)、同一傷病について、いずれの保険医療機関介護老人保健施設に入院(入所)することなく経過した場合。

平成29年8月から70歳以上の方は医療費自己負担の上限額が変わります(患者さん向けの説明資料あります)

平成29年8月から70歳以上の方は高額療養費の上限額が変わります。

これによって今までと所得が変わらなくても、医療費の自己負担が増える方がいらっしゃいます。

特に7月から8月にかけて入院される際は、7月と8月で自己負担額の計算方法が変わって自己負担が増えるというケースが一部の方で出てくると思います。

 

 

説明資料はどうしよう?

 

医療費については普段からちょくちょく問い合わせがあるので・・・

 

やっぱり事前に患者さん向けに説明をしないといけないよなあ。

説明用の資料がいるよなあ。

作るの大変だなあ。

 

と思っていたら、

厚生労働省が資料を作成・公開して下さってました!

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000158766.pdf

 

これはそのまま使えます!

ありがたい!

 

厚生労働省の資料を見ながら

 

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現役並み」区分の方は外来(個人ごと)の上限額が上がります。

一般」区分の方は外来(個人ごと)外来+入院(世帯ごと)の両方の上限額が上がります。

 

上限額に達しなければ今までと自己負担額は変わらないかもしれませんが、入院するとどうしても上限額に達することが多いです。

例えば、「一般」区分の方が入院している場合、7月は自己負担が44,400円だったのに、8月から自己負担が57,600円に増えるということがあり得ます。 

 

後からトラブルにならないためにも患者さんへの丁寧な説明が必要ですよね。 

労災の入院基本料加算が減点(「入院の日から起算」と「入院期間に応じ」の違い)

労災には健保にはない独自の点数項目がありますよね。

そんな労災独自の入院基本料加算が減点査定されてしまいました。

 

減点の具体的な内容

 

労災の患者さんが3月1日に入院し3月10日に退院したのですが、同じ病名で4月20日に再入院となりました。

入院期間の計算上、起算日が変わらない再入院です。

 

そこで4月20日から4月23日については

 一般病棟入院基本料×1.30倍(労災独自の14日以内加算)

  +450点(健保の14日以内加算)

で算定していたところ

 一般病棟入院基本料×1.01倍(労災独自の14日超加算)

  +450点(健保の14日以内加算)

へ減点となってしまいました。

 

 最初に連絡があった時は???でした。

健保の14日以内加算はOKなのに、なんで労災はダメなの?と思いました。

その後に要件をよく確認してみたら、同じ14日以内の加算でも労災と健保では考え方が異なることに気づかされました。

 

労災独自の入院基本料加算の要件

入院の日から起算して2週間以内の期間 ・・・健保点数の1.30倍
2週間を超える日以降の期間・・・健保点数の1.01倍

 

 入院基本料は、入院の日から起算して2週間以内の期間については、健保点数の1.30倍、2週間を超える日以降の期間については、健保点数の1.01倍の点数(いずれも1点未満の端数は四捨五入)を算定することができます。

 

労災は「入院の日から起算して」なんです。

上の例で言うと、3月1日から起算して3月14日までの入院については1.30倍なんです。

入院していない日数も含めて2週間以内ということですよね。

4月20日から4月23日は3月1日から起算して2週間を超えるため1.01倍になるわけです。

これに対して健保の要件はというと・・・

 

健保の入院基本料初期加算の要件

A100 一般病棟入院基本料の注3より

 3 当該病棟の入院患者の入院期間に応じ、次に掲げる点数をそれぞれ1日につき所定点数に加算する。
イ 14日以内の期間450点(特別入院基本料等については、300点)
ロ 15日以上30日以内の期間192点(特別入院基本料等については、155点)

 

健保は入院期間に応じ」なんです。

上の例で言うと、3月1日から3月10日までと4月20日から4月23日の入院については450点の加算がつきます。

入院していない日数は含めず入院期間のみで14日以内ということですよね。

 

 

まとめ

 

入院の日から起算して」・・・入院していない日数も含めてカウント。

入院期間に応じ」・・・入院していない日数は含めず入院してる期間のみをカウント。

 

今まで「入院の日から起算して」と「入院期間に応じを同じ意味だと思ってました!

 減点査定なんですけど、いい勉強になって有難かったです。