医療事務あれこれ

医療事務についてのあれやこれやを書いていきます!

指ごとに算定できる手術

手術の通則14・通知(4)に「指に係る同一手術野の範囲と算定方法について」記載があります。

ここを何回も読むんですけど難しい!

まずはここにある指ごとに算定できる手術を整理したいと思います。

 

 目次

 

 

同一手術野の通則

手術 通則14より

14 同一手術野又は同一病巣につき、2以上の手術を同時に行った場合の費用の算定は、主たる 手術の所定点数のみにより算定する。

 

通則14にあるように、原則として同一手術野に2以上の手術を同時に行っても、主たる(1つの)手術しか算定できません。

しかし、第1指から第5指までを別の手術野とする手術があるんです。

第1指から第5指までを別の手術野とするということは、(指ごとに手術野が別になるので)指ごとに算定できることになります。

 

 

第1指から第5指までを別の手術野とする手術(指ごとに算定できる手術)

 

第1指から第5指までを別の手術野とする手術(指ごとに算定できる手術)は(イ)(ロ)(ハ)の3つのグループに分かれています。

 

(イ)第1指から第5指まで(中手部・中足部若しくは中手骨・中足骨を含む。)のそれぞれを同一手術野とする手術

(※指全体を同一手術野とするのではなく指のそれぞれを同一手術野とするとあります。そのため指ごとに別の手術野となり指ごとに算定できます。)

 

  • K028 腱鞘切開術(関節鏡下によるものを含む。)
  • K034 腱切離・切除術(関節鏡下によるものを含む。)
  • K035 腱剥離術(関節鏡下によるものを含む。)
  • K037 腱縫合術
  • K038 腱延長術
  • K039 腱移植術(人工腱形成術を含む。)の「1」指(手、足)
  • K040 腱移行術の「1」指(手、足)
  • K040-2 指伸筋腱脱臼観血的整復術
  • K054 骨切り術の「3」中の指(手、足)(関節リウマチの患者 に対し、関節温存を前提として中足骨短縮骨切り術を行った場合に限る。)

 

(ロ) 第1指から第5指まで(中手部・中足部若しくは中手骨・中足骨を含まない。) のそれぞれを同一手術野とする手術(ただし、合指症手術にあっては各指間のそれぞれを同一手術野とする。)

(※指全体を同一手術野とするのではなく指(各指間)のそれぞれを同一手術野とするとあります。そのため指(各指間)ごとに別の手術野となり指(各指間)ごとに算定できます)

 

  • K089 爪甲除去術
  • K090 ひょう疽手術
  • K091 陥入爪手術
  • K099 指瘢痕拘縮手術
  • K100 多指症手術
  • K101 合指症手術
  • K102 巨指症手術
  • K103 屈指症手術、斜指症手術
  • 第1節手術料の項で「指(手、足)」と規定されている手術(K039腱移植術(人工腱形成術を含む。)の「1」指(手、足)、K040腱移行術の「1」指(手、足)、K045骨折経皮的鋼線刺入固 定術の「3」中の指(手、足)、骨折観血的手術の「3」中 の指(手、足)、K054骨切り術の「3」中の指(手、足)(関節 リウマチの患者に対し、関節温存を前提として中足骨短縮骨切り術を行った場合に 限る。)、K063関節脱臼観血的整復術の「3」中の指(手、足)、 K073関節内骨折観血的手術の「3」中の指(手、足)、K080関節形成手術の「3」中の指(手、足))及びK082人工関節 置換術の「3」中の指(手、足)除く。

 

最初に読んだ時に「除く」とある手術は指ごとに算定できないのかな?と思いました。

しかし良く読んでみると「除く」とは(ロ) のグループから除くという意味でした。

除く」とある手術は(ロ) のグループには入りませんが、(イ)か(ハ)のグループに入っているので指ごとに算定できます。

 

(ハ) 同一指内の骨及び関節(中手部・中足部若しくは中手骨・中足骨を含む。)のそれぞれを同一手術野とする手術

(※(ハ) の手術は指ごとに算定できるだけではありません。同一指内の骨及び関節それぞれを同一手術野とするとあります。そのため同一指内の骨及び関節ごとに別の手術野となり同一指内の骨及び関節ごとに算定できます。)

 

  • K045 骨折経皮的鋼線刺入固定術の「3」中の指(手、足)
  • K046 骨折観血的手術の「3」中の指(手、足)
  • K063 関節脱臼観血的整復術の「3」中の指(手、足)
  • K073 関節内骨折観血的手術の「3」中の指(手、足)
  • K078 観血的関節固定術の「3」中の指(手、足)
  • K080 関節形成手術の「3」中の指(手、足)
  • K082 人工関節置換術の「3」中の指(手、足)
  • K082-3 人工関節再置換術の「3」中の指(手、足)

 

例えば・・・

K000 創傷処理やK044 骨折非観血的整復術は(イ)(ロ)(ハ)のどのグループにも入ってません。(指ごとに算定できる手術ではありません。)

右手の第2指、第3指、第4指に同時にK000 創傷処理(縫合)〈又はK044 骨折非観血的整復術(徒手整復)〉を実施したとしても、創傷処理(又は骨折非観血的整復術)×1回でしか算定できません。

しかし、(イ)のグループに入っているK028 腱鞘切開術を右手の第2指、第3指、第4指に同時に実施した場合は腱鞘切開術×3回で算定できます。

 

退院時に在宅自己注射指導管理料は算定できる?算定できない?

退院時に在宅自己注射指導管理料は算定できます。

実際に退院時で算定して査定されたこともないんですが、初めて算定する時はすごく迷いました。

点数表に算定できないように読めてしまう部分があったからなんです。

 

 

迷いの原因となった部分

 

C101 在宅自己注射指導管理料

 


1 別に厚生労働大臣が定める注射薬の自己注射を行っている入院中の患者以外の患者に対して、自己注射に関する指導管理を行った場合に算定する。ただし、同 一月に第2章第6部の通則6に規定する外来化学療法加算を算定している患者については、当該管理料を算定できない。

 

入院中の患者以外の 患者に対して」とあるので、退院時には算定できないのでは?と思ってしまったんです。

しかし、第1款 在宅療養指導管理料の通則を読むと、これを覆すことが書いてありました。

 

 

在宅療養指導管理料 通則より

 

入院中の患者に対して退院時に本款各区分に掲げる在宅療養指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合においては、各区分の規定にかかわらず、当該退院の日に所定点数を算定できる。この場合において、当該退院した患者に対して行った指導管理(当該退院した日の属する月に行ったものに限る。)の費用は算定しない。

 

 この通則には「各区分の規定にかかわらず」とあるんです。

ということは、在宅自己注射指導管理料の規定に「入院中の患者以外の患者に対して」とあっても入院中の患者に対して退院時には算定できるということですよね。

 

 

通則も必読

 

通則もあわせて読むと「在宅自己注射指導管理料は入院中に算定できないが、ただし退院時には算定できる。」という規定だということが分かります。

点数算定を理解するためには、該当区分の規定だけでなく通則もちゃんと読まないといけないですね。

在宅自己注射指導管理料の『導入初期加算』が減点

在宅自己注射指導管理料と導入初期加算を算定していたところ『導入初期加算』(580点)だけが減点になりました。

減点理由は同じ患者さんに対して、他院4月前に当院と同一注射薬剤についての在宅自己注射指導管理料を算定していたからです。

 

簡単に言うとそういう事なんですけど、分かりにくいので自分のためにも整理しながら書いていきます!

 

当院と他院での算定状況

 

当院では平成29年7月に糖尿病に対しインスリン製剤についての在宅自己注射指導管理料導入初期加算を算定しました。

同じ患者さんに対して他院では平成29年4月に糖尿病に対し当院と同一インスリン製剤についての在宅自己注射指導管理料を算定していました。

 

 

 C101 在宅自己注射指導管理料の算定要件

 

2 初回の指導を行った日の属する月から起算して3月以内の期間に当該指導管理 を行った場合には、導入初期加算として、3月を限度として、580点を所定点数 に加算する。

 

3 処方の内容に変更があった場合には、注2の規定にかかわらず、当該指導を行った日の属する月から起算して1月を限度として、1回に限り導入初期加算を算定できる。

  

平成26年4月10日
疑義解釈資料の送付について(その3)
 
(問19)C101在宅自己注射指導管理料導入初期加算を行っている患者が保険医療機関を変更した場合はどのように取り扱うのか。
 
(答) 変更前の保険医療機関から通算して取り扱う。

 

これらの算定要件から分かる事。

・処方の内容に変更がなければ導入初期加算は初回の月から3月まで

導入初期加算の期間計算は医療機関が変わっても通算する。

 

 

したがって

 

平成29年4月にいづれかの医療機関在宅自己注射指導管理料を算定していると、平成29年7月以降は同一疾患に対する同一注射薬剤について在宅自己注射指導管理料を算定できたとしても、導入初期加算はどの医療機関でも算定できないという事です。

(※対象疾患薬剤が異なる場合は別の要件にも係ってくるので確認をお願いします。)

 

 

実は・・・

 

他院で自己注射型のインスリン製剤を処方されていた事はカルテに書いてあったので気づいてました。他院で在宅自己注射指導管理料を算定しているだろう事も分かってました。

しかし、導入初期加算については医療機関が変わっても通算する事を分かってなかったのです。勉強不足で誤った算定してしまい反省です。

労災や自費(交通事故)で入院中に私病に対して特別食を提供する場合の算定方法

労災や自費(交通事故等)で入院中に私病の糖尿病等に対して特別食を提供する場合があります。

そういった場合に特別食加算の算定はどうすればいいでしょうか。

 

1.診療点数早見表 2016年4月版1387ページ・(平10.3.27 保険発43、老企9・庁保険発7)通知より 

 

 労働災害による疾病の治療のため入院している患者が、入院中、労災保険が適用されない業務外の疾病(私傷病)を併発して、その治療のために健康保険等から特別食による食事療養に係る給付を受けた場合など、現に食事療養に要した費用の額標準負担額に満たない場合には、当該食事療養に要した費用の額標準負担額として徴収すべき旨を明確化すること。

 

結論としては、通知にあるように「1食につき76円(食事療養に要した費用の額)を患者さんから徴収する」です。

どうしてこの結論になるのか書いていきます。

 

 

2.まずは入院時食事療養費と標準負担額について

 

入院中の食事療養に係る費用は健康保険等では次のように計算します。

 

食事療養に要した費用の額標準負担額(入院時食事療養費)

 

食事療養に要した費用の額のうち、医療機関は患者さんの負担額である標準負担額を超える金額を入院時食事療養費として保険請求することができます。

 

 

3.食事療養に要した費用の額が特別食加算の金額(1食76円)だけの場合

 

労災等で入院中に私病に対して特別食を提供した場合、食事療養の本体部分は労災等から給付さます。そのため健康保険等における食事療養に要した費用の額は特別食加算の金額(1食76円)だけになります。

標準負担額は最低でも1食につき100円なので、この場合に標準負担額を超える金額は0円です。

したがって、健康保険等に請求する金額は0円(健康保険等には請求しない)、患者さんに請求する金額が1食につき76円となります。

 

 

4.まとめ

 

労災や自費(交通事故)で入院中に私病に対して特別食を提供する場合は、健康保険等における食事療養に要した費用の額標準負担額超えることはありません。

したがって、健康保険等には特別食加算の費用を請求せず患者さんから1食につき76円を徴収します。

退院時リハビリテーション指導料が減点査定

B006ー3 退院時リハビリテーション指導料が減点されてしまいました。

増減点事由は「D:前各号の外不適当又は不必要と認められるもの」。

具体的な減点理由は通知書に書いてないので、とりあえず算定要件やカルテを調べてみました。

 

 

算定要件を調べて分かったこと

疑義解釈資料の送付について(その15)(平成25年8月6日)より

(問7)B006-3退院時リハビリテーション指導料の留意事項に「退院日に1回に限り算定する。」とあるが、退院した後、同一医療機関へ再入院した場合や、他医療機関へ転医した場合であっても、算定要件を満たせば当該指導料を算定することができるのか。

 

(答)第1章第2部通則5の規定により入院期間が通算される再入院をした場合には、当該指導料を算定することはできない。
また、当該指導料の趣旨から、他医療機関への転医の場合には算定できない。

 これだ!

 

カルテを調べて分かったこと

減点された患者さんの入退院日と退院時リハビリテーション指導料の算定は次の通りでした。

 

 1月14日に退院。

 退院日に退院時リハビリテーション指導料を算定。

 ↓

 3月20日に前回と同一傷病により再入院。

 (入院期間が通算される再入院)

 ↓

 4月15日に退院。

 退院日に退院時リハビリテーション指導料を算定。 

 

この4月15日に算定の退院時リハビリテーション指導料が減点されてきました。

 

つまり

1回目の入院の際に退院時リハビリテーション指導料を算定していたのに、2回目の入院期間が通算される再入院でも退院時リハビリテーション指導料を算定していたため減点されたのです。

「退院日に1回に限り算定する。」とは、入院期間が通算される場合は退院が何度かあったとしても、1回しか算定できないということなんですね。 

選定療養となる180日を超える入院とは?(180日超え入院の計算方法)

 

同一傷病による通算対象入院料を算定する期間が、患者単位で通算して180日を超えると、入院基本料(通算対象入院料の基本点数)が85%相当の点数へ減点となります。残りの15%相当分は選定療養として患者さんの全額自己負担となり、病院は患者さんから自費でもらうことになります。

ただし、患者さんが特定の状態等に該当する場合は対象外となります。

 

この制度について以下で詳しく見ていきます。

 

目次 

 

1.通算対象入院料とは?

通算対象入院料についてはこちらにまとめました。

iryoujimuarekore.hatenablog.com

 

2.180日超えの入院における入院期間の計算方法

※この項で言う入院期間とはすべて通算対象入院料を算定した期間です。

 

(1)同一傷病による入院期間を通算する。(異なる傷病による入院期間は通算しない)

(2)同一傷病による入院であれば他医療機関入院期間も通算する。(医療機関ごとではなく患者ごとに通算する)

(3)同一傷病による入院であっても、その傷病が一旦治癒し、又は治癒に近い状態になった後に入院した場合、前回までの入院期間はリセットされて今回の入院期間から通算する。

(4)退院の日から起算して3月以上(悪性腫瘍、指定難病、特定疾患に罹患している患者は1月以上)、同一傷病について、いずれの保険医療機関に入院することなく経過した後に入院した場合、前回までの入院期間はリセットされて今回の入院期間から通算する。

(5)同一の保険医療機関内の介護療養病床等に3月以上の期間入院した場合、前回までの入院期間はリセットされる。当該介護療養病床等から通算対象入院料を算定する病棟に転棟した場合における入院期間は、当該転棟の日から起算して計算する。

 

3. 対象から除外される場合

 

(1)難病や重症の状態等にある場合

(2)急性増悪のため転棟した日、または急性増悪の日から30日間

 

詳細についてはリンク先の参照をお願いします。

http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335807&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114863.pdf

 ↑こちらの15ページから19ページにある(6) と(7) です。

 

 

 4.180日超えの入院における入院基本料等の計算方法

 

(1)入院基本料(通算対象入院料の基本点数)の15%を控除する。(15%の計算に加算部分は含めない。入院基本料のみ。)

(2)控除する点数に1点未満の端数があるときは、小数点以下第一位を四捨五入して計算する。

(3)入院期間(通算対象入院料を算定した期間)が他の医療機関からの通算となる場合であっても、入院基本料の初期加算は医療機関ごとに算定する。

(4)具体的な計算例

【一般病棟】13対1入院基本料 1,121点の場合

 1,121点×15%=168.15点 ⇒ 小数点以下第一位を四捨五入して168点

 よって168点を控除する。

 

5.控除した入院基本料(通算対象入院料の基本点数)の15%相当分は誰が負担する?

 

選定療養として患者さんの全額自己負担となり、病院は患者さんから自費でもらうことができます。

180日超え入院における患者さんの全額自己負担分(特別の料金)に関する規定はこちら↓

(9) 特別の料金については、その徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とし、通算対象入院料の基本点数の100分の15に相当する点数をもとに計算される額を標準とする。

 規定ではこのようになっているので、標準を大きく上回ったりしない限り、病院ごとに金額を決めて良いってことですよね。

また、選定療養は消費税の対象です。

 

上の方にある【一般病棟】13対1入院基本料 1,121点の場合だと例えば

1日につき 『1,680円+消費税』 を患者さんから自費でもらうことができます。

 

 

6.180日を超える入院に関する規定

 

今回の記事は以下のリンク先の14ページから19ページに記載されている「13 入院期間が180日を超える入院に関する事項」をもとに書きました。

http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335807&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114863.pdf

 

180日を超える入院(選定療養)に係る『通算対象入院料』とは?

通算対象入院料の算定期間は180日を超える入院(選定療養)に係るため、入院時に確認しなければならないですし、退院時にも退院証明書に記載しなければなりません。

この通算対象入院料とはどういったものなのでしょうか。

 

 目次

 

通算対象入院料とは?

 保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める基準等

 13 入院期間が180日を超える入院に関する事項より

 入院医療の必要性が低いが患者側の事情により長期にわたり入院している者への対応を図る観点から、通算対象入院料一般病棟入院基本料(特別入院基本料、月平均夜勤時間超過減算及び夜勤時間特別入院基本料を含み、医科点数表の注11に規定する療養病棟入院基本料1の例により算定する場合(歯科点数表第1章第2部第1節通則1の規定により医科点数表の例により算定する場合を含む。)を除く。)、特定機能病院入院基本料一般病棟の場合に限り医科点数表の注9に規定する療養病棟入院基本料1の例により算定する場合(歯科点数表第1章第2部第1節通則1の規定により医科点数表の例により算定する場合を含む。)を除く。)及び専門病院入院基本料(医科点数表の注8に規定する療養病棟入院基本料1の例により算定する場合(歯科点数表第1章第2部第1節通則1の規定により医科点数表の例により算定する場合を含む。)を除く。)をいう。以下同じ。)を算定する保険医療機関への180日を超える入院((6)に定める患者の入院を除く。)については、患者の自己の選択に係るものとして、その費用を患者から徴収することができることとしたものである。

 

ややこしい!

 

ややこしいですけどつまり、一般病棟入院基本料特定機能病院入院基本料(一般病棟)専門病院入院基本料のうち、ある場合を除いたものが通算対象入院料に該当するということですよね。

 

 

どういった場合が除かれるのか?

 上で引用した基準から、一般病棟入院基本料特定機能病院入院基本料(一般病棟)専門病院入院基本料のうち療養病棟入院基本料1の例により算定する場合が除かれることが分かります。

 

そして療養病棟入院基本料1の例により算定する場合とは、医科点数表において、A100 一般病棟入院基本料の「注11」、A104特定機能病院入院基本料の「注9」、A105専門病院入院基本料の「注8」で規定されている90日を超えて入院する場合です。

 

 

DPCの場合はどうなるか?

平成24年4月27日 厚生労働省保険局医療課

「疑義解釈資料の送付について(その3)」より 

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/dl/zimu2-3.pdf

(問5-3)180日超の長期入院患者に係る選定療養の対象であるか否かを判断する場合には、包括評価の対象期間は180日の日数に含めるのか。


(答) 180日超の長期入院患者に係る選定療養は、「通算対象入院料」の算定日数に応じて判断するため、包括評価の対象期間は180日の日数に含めない。

 

DPCにおける包括評価の対象期間は、通算対象入院料を算定していないので、180日を超える入院(選定療養)に係る入院期間に含めない(通算の対象にならない)ということですね。

 したがって、退院証明書にある「通算対象入院料を算定した期間」にもDPCにおける包括評価の対象期間を含めません。

 

 

まとめ

通算対象入院料とは一般病棟入院基本料特定機能病院入院基本料(一般病棟)、専門病院入院基本料のうち療養病棟入院基本料1の例により算定する場合を除いたもの

DPCにおける包括評価の対象期間は、退院証明書にある「通算対象入院料を算定した期間」にはならない。 

 

 

180日超えの入院の具体的内容や計算方法についてはこちら

 

iryoujimuarekore.hatenablog.com