『リハビリテーション総合計画評価料』は総合実施計画書を作成した時点で算定できる？
平成30年度診療報酬改定について平成30年3月30日付で第1回目の疑義解釈が出ましたね！
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000202132.pdf
この中でＨ００３－２リハビリテーション総合計画評価料についての疑義解釈が気になったので紹介します。
これまでリハビリテーション総合計画評価料をどのタイミングで算定したら良いのか悩んでたんですが、この疑義解釈で答えが出たんです！
1． Ｈ００３－２リハビリテーション総合計画評価料についての疑義解釈
問 173 リハビリテーション総合計画評価料は、多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成し、これに基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った場合に算定できるとされている。また、がん患者リハビリテーション・認知症患者リハビリテーションを行う際にこれを算定することとされているが、疾患別リハビリテーション開始時であって、リハビリテーションの効果や実施方法について共同して評価を行っていない段階であっても算定できるのか。
（答）リハビリテーション総合計画評価料は、リハビリテーション総合実施計画に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った時点で算定が可能となる。ただし、がん患者リハビリテーション及び認知症患者リハビリテーションについては、評価実施前であっても、多職種が共同して総合実施計画を作成した時点で算定できる。
がん患者リハビリテーション及び認知症患者リハビリテーションについては、初めて総合実施計画書を作成した時点で算定できるということですよね。
一方、疾患別リハビリテーションでは「リハビリテーション総合実施計画に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った時点で算定が可能」となります。
※疾患別リハビリテーションとは？・・・心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、廃用症候群リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料のことです。
当院でリハビリテーション総合計画評価料の算定日はいつになるのか、意見が分かれたことがあります。
運動器リハビリテーションについて、総合実施計画書を作成した時点でリハビリテーション総合計画評価料が算定できるのではないか？という意見が出たのです。
計画書の作成料として算定できるのではないか？という考え方です。
しかし、この考え方は間違いであることが今回の疑義解釈で分かります。
2．疾患別リハビリテーションでリハビリテーション総合計画評価料を算定する流れ
①多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画書を作成
↓
②作成したリハビリテーション総合実施計画書に基づいてリハビリを実施
↓
③実施したリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行う
この③の評価を行った時点で算定できるということになります。
3．リハビリテーション総合計画評価料の算定についてまとめ
（1）がん患者リハビリテーション及び認知症患者リハビリテーションについては、リハビリテーション総合実施計画書を作成した時点で算定できる。
（2）疾患別リハビリテーションについては、リハビリテーション総合実施計画書に基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った時点で算定できる。
【平成３０年度診療報酬改定】中医協の「これまでの議論の整理（案）について」
中央社会保険医療協議会（中医協）において平成30年度診療報酬改定についての議論が進められています。
この中医協による「これまでの議論の整理（案）について」が2018年１月12日付けで公開されました。
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000190887.pdf
（2018年1月12日 これまでの議論の整理（案）について）
「これまでの議論の整理（案）について」の中から個人的に気になるところを抜粋します。
※最終的な答申ではないので、今後、変更される可能性があります。ご注意をお願いします。
Ⅰ－３ 医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価
(1) ① 一般病棟入院基本料(７対１、10 対１、13 対１及び 15 対１)について基本部分と実績部分を組み合わせた評価体系に再編・統合し、新たに、急性期一般入院料(仮称)、地域一般入院料(仮称)とする。
実績部分の内容によってはこれまでと同じことをしていても、算定できる入院基本料の点数が変わる可能性があります。
病院経営にも大きな影響がありそうです。
(13) 10 対 1 入院基本料を算定する全ての医療機関や、一部の回復期リハビリテーション病棟入院料や療養病棟入院基本料を算定する医療機関についても、データ提出加算の算定を入院料の要件とする。
今回から全ての 10 対 1 入院基本料と一部の回復期リハビリテーション病棟入院料や療養病棟入院基本料でもデータ提出加算が要件化されそうです。
何となくなんですが、今後も対象は増えていって、いずれはほとんどの医療機関でデータ提出が義務になりそうな気がします。
(20) 看護補助者の配置に係る加算を算定する場合は、定期的に看護職員及び看護補助者の業務内容を見直すとともに、身体的拘束等の行動制限を減らす取組の実施を求める。
(21) 看護補助者の配置に係る加算を算定する場合は、看護補助者への院内研修の実施を求める。
看護補助加算等の点数を算定するためには、「定期的に看護職員及び看護補助者の業務内容を見直す」、「身体的拘束等の行動制限を減らす取組」や「看護補助者への院内研修の実施」が要件となってきそうです。
Ⅲ－２ 業務の効率化・合理化
① 入院基本料等に係る診療録への記載項目や様式等を見直す。
② 医療機関と介護保険のリハビリテーション事業所で、リハビリテーション実施計画書を共有化できるよう、様式を見直す。(Ⅰ－７(5)再掲)
うちはまだいくつか手書きの様式を購入しているので、在庫管理に注意が必要です！
③ 診療報酬明細書（レセプト）について、添付資料の見直しや算定理由等の摘要欄への記載事項を選択肢とする等の対応を行う。
レセプトに毎回同じようなコメントを記入するものがあるので、そういったものが簡略化されるとありがたいです。
Ⅳ－２ 後発医薬品の使用促進
(2) 医療機関における後発医薬品使用体制加算及び外来後発医薬品使用体制加算について、新たな政府目標を踏まえ、評価を見直す。
政府は後発医薬品のシェアをさらに増やしたいようなので、現行を上回る基準が求められそうです。
最後に
診療報酬改定に伴う業務は医療事務にとって毎回大変な負担になりますが、これからの動向を注視して備えていけばきっと上手くいくはずです！
頑張りましょうねー。
労災の四肢加算 橈骨・尺骨の遠位端部分に行われた骨折手術は２．０倍？１．５倍？
労災保険では手（手関節以下）に第2款 筋骨格系・四肢・体幹の手術を行った場合、健保点数の２．０倍で算定できます。（手以外の四肢は１．５倍）
では、橈骨・尺骨の遠位端部分に行われた骨折手術は２．０倍と１．５倍のどちらでの算定になるでしょうか。
手関節とは？
手関節（しゅかんせつ）は、手首にある関節。橈骨、尺骨、8つの手根骨を含めた10個の骨で構成されており、橈骨手根関節、手根中央関節、下橈尺関節で構成される複関節といわれる。
手関節は前腕（橈骨・尺骨）と手（手根骨）から出来ていて、前腕（橈骨・尺骨）の遠位端部分も手関節といえるようです。
それでは、前腕（橈骨・尺骨）の遠位端部分に行われた骨折手術は２．０倍で算定できるのか、というと実は違うんです。
「医療関係質疑応答集」の１２ 手術料より
Ｑ16 手（手関節以下）の手術について健保点数の２倍で算定することができるが、手関節から橈・尺骨の遠位端部分に行われた骨折手術に関しては、どのように判断するのか。
Ａ．橈骨・尺骨の遠位端骨折については、手関節（手根部）の中に骨折が及んでいるかどうかで判断するものである。https://healthnet.jp/wp-content/uploads/2016/10/4d88cf15bffdb285c0aafbd8fba2b7b3.pdf
（５２ページ）
http://www.joshrc.org/~open/files2015/20150715-001.pdf
（５２ページ）
上記を読むと、労災保険において２．０倍で算定できる手関節とは手根骨のことであって、橈骨・尺骨の遠位端部分は含まれないということですよね。
というわけで、手根部に骨折が及ばない橈・尺骨の遠位端部分に行われた骨折手術に関しては、２．０倍で算定することはできません。ただし、１．５倍での算定はできます。
労災で入院中に他医療機関を受診した場合の算定ルール
健康保険では入院中に他院を受診すると、入院基本料が減算されたり他院での算定に制限がありますよね。
しかし、労災保険ではこのルールが適用されないんです。
「医療関係質疑応答集」の13 入院基本料より
Ｑ12 入院中の患者の他医療機関への受診に係る健康保険の取扱いとして、入院している患者が他の保険医療機関で治療を受けた場合には、入院医療機関の入院料等の基本点数を10％、20％又は40％を控除した点数により算定することとなっているが、労災保険において、この取扱いは適用されるのか。
Ａ．労災保険においては、入院中の被災労働者の治療に関して、他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の被災労働者が他医療機関を受診した場合（当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。）は、健康保険の取扱いによらず、入院医療機関は入院料の基本点数を控除せず全額算定できる。なお、この場合において、他医療機関は当該診療に係る費用（「医学管理等」、「投薬」、「注射」等）を健康保険の取扱いによらず全額算定できる。
https://healthnet.jp/wp-content/uploads/2016/10/4d88cf15bffdb285c0aafbd8fba2b7b3.pdf
（68ページ）
このように、入院医療機関では入院基本料を減算する必要がなく入院基本料の全額算定が可能です。
また、他医療機関でも診療の算定に制限がなく実施した診療の全額算定が可能となっています。
入院医療機関と他医療機関 両方の立場から思うこと
入院医療機関の立場からすると入院基本料の減算がないので、健康保険の場合と違って収入が減らないのが嬉しいですよね。
そして他医療機関の立場からすると、外来での計算が簡単になるのが有難いです。外来で算定できるものと算定できないものとの確認は結構面倒なんです。その上、算定できないものを実施せざるを得ない場合は、相手方の入院医療機関との協議も必要になってきて大変です。
患者さんにとっては
入院中の他医療機関受診にデメリットがあると、受診や診療を控えることにつながりかねません。
必要な時にデメリットの心配なく他医療機関を受診してもらうことができる労災保険のこのルールの方が、患者さんにとってもメリットがあると思います。
※ちなみに、自賠責保険診療費算定基準（新基準）は労災準拠なので、新基準の方でも同じこのルールが適用されます。（減算等は不要です）
定数超過入院（オーバーベッド）は猶予ルール(「３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動」)が適用されません
定数超過入院（オーバーベッド）についてあらためて確認したところ、勘違いをしていることに気づきました。
基準を満たさない場合のルールについて、平均在院日数や月平均夜勤時間数と同じように考えていたんです。
頭の中でごっちゃになっていたので整理したいと思います。
1．そもそも定数超過入院（オーバーベッド）とは？
1月間（暦月）の平均入院患者数が、病院では許可病床数の105％以上（有床診療所では許可病床数に3を加えた数以上）になることを定数超過入院（オーバーベッド）と言います。
※平均入院患者数は次の計算式で求めます。
平均入院患者数＝月の在院患者延数÷月の日数
定数超過入院（オーバーベッド）に該当すると入院基本料の減算等のペナルティがあります。
2．定数超過入院に該当する場合のペナルティ
（1）入院基本料の減算
・入院基本料の所定点数の100分の90（又は100分の80）に相当する点数になります。
（2）入院基本料等の届出を受理してもらえない。
・入院基本料・特定入院料・入院時食事療養(Ⅰ)・入院時生活療養(Ⅰ)の届出を受理してもらえなくなります。
（3）特定入院料を算定できない。
・特定入院料の基準を満たせなくなるので、変更等の届出が必要になります。
3．許されるのは5パーセント未満のオーバーまで。また、定数超過入院となった翌月からペナルティが課せられる
最初に書いた勘違いというのは、オーバーのパーセンテージと猶予についてです。
平均在院日数や月平均夜勤時間数と同じように、「３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動」なら猶予されると思っていたんです。
入院患者のオーバーが許されるのは許可病床数の1割までではありません。許可病床数の105％以上のオーバーでアウトです。
また、猶予期間はありません。定数超過入院に該当した月の翌月から、いきなりペナルティが課せられます。
許可病床数の1割以内のオーバーならOKと勘違いしたままだったら、大変なことになっていました。
危ない！
※この記事は医学通信社「診療点数早見表 2016年4月版」1309・1310・1311ページを参照して書きました。
血液型検査〈ABO型、Rh（D）型〉が減点査定
術前検査として実施していた血液型検査〈ＡＢＯ血液型とＲh(Ｄ)血液型〉が減点になりました。
Ｄ011の1に区分されるＡＢＯ血液型検査とＲh(Ｄ)血液型検査はそれぞれ21点なので、合計で42点の減点です。
減点理由は過去にも当院で同じ患者に同じ血液型検査を実施していたからです。
血液型が変わることはほぼないですから、2回以上実施したら減点されるのは当然ですよね。
確認が足りませんでした。
しかし、今回減点された検査は平成29年9月に実施していて、前回は平成28年3月に実施していたので、1年半以上もさかのぼってチェックされていたわけです。
恐るべし。
下船後3月で入院した場合の食事代
船員保険の下船後3月で診療を受ける際に自己負担はないですよね。
下船後3月で入院となった場合も診療に対してはもちろん自己負担はないですが、食事代はどうなるかご存知ですか？
これについて一般財団法人船員保険会のサイトに説明がありました。
12ページの下の方にある入院時食事療養費の部分です。
https://www.sempos.or.jp/wp/wp-content/uploads/2020/03/kyuhu2010.pdf
●病気・けがで保険医療機関に入院して、食事の給付を受けたとき
●本人（下船後3月の療養）＝全額給付となり自己負担はありません。
（※原文の一部を省略）
というわけで、食事療養についても全額給付となるので自己負担はありません。
実際に食事の自己負担なしで保険請求を行ったことがありますが、返戻や査定等はなかったです。
うちで使っているレセコンは自動では食事の自己負担をなしにしてくれなかったので、手入力で修正して保険請求しました！
補足
「船員保険法の第六一条」にも下船後3月で入院した場合に食事の自己負担がない事が書いてあります。
２ 入院時食事療養費の額は、当該食事療養につき健康保険法第八十五条第二項の規定による厚生労働大臣が定める基準の例により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額。以下「入院時食事療養費算定額」という。）から食事療養標準負担額（同項に規定する食事療養標準負担額をいう。以下同じ。）を控除した額とする。
３ 前項の規定にかかわらず、下船後の療養補償に相当する入院時食事療養費の額については、入院時食事療養費算定額とする。
2項では入院時食事療養費の額＝入院時食事療養費算定額－食事療養標準負担額
としています。
しかし、3項では下船後の療養補償（下船後3月） の場合は入院時食事療養費の額＝入院時食事療養費算定額（食事に係る費用を全額給付する）としています。
そのため下船後3月の場合は食事療養標準負担額（食事の自己負担額）は0円（自己負担なし）になります。
